مفداایران - به نقل از مجله سیب سبز،  آنژیوگرافی و سی. تی. آنژیوگرافی هردو روش‌هایی دقیق برای بررسی رگ‌های اصلی خون رسان (کرونر) قلب هستند. اما هزینه‌ آنژیوگرافی که با عبور یک لوله باریک از رگ پا به قلب انجام می‌شود، تقریبا سه برابر هزینه‌ سی.تی. ‌آنژیوگرافی است که فقط با یک تزریق وریدی در دست انجام می‌شود. زمانی که صرف آنژیوگرافی می‌شود نیز چندین ساعت بیشتر از سی.تی.‌آنژیوگرافی است. پس چرا پزشکان متخصص قلب اکثرا آنژیوگرافی را پیشنهاد می‌کنند؟ فرق بین این ۲ و معایب و مزایای هریک چیست؟

کاهش خطر با سی. تی. اسکن

امروزه با کمک سی. تی. اسکن، عروق قلب بدون نیاز به آنژیوگرافی بررسی می‌شوند و در اکثر موارد بیمارانی که مشکلات قلبی دارند تنگی‌های احتمالی عروق‌شان با دقت بالا از این طریق قابل بررسی خواهد بود. به همین دلیل در بسیاری از مراکز دنیا میزان آنژیوگرافی تشخیصی به‌شدت کاهش پیدا کرده است. با استفاده از سی. تی. اسکن می‌توان نقشه تنگی‌های عروق را به دست آورد و بعد تصمیم به انجام آنژیوپلاستی، بای‌پس عروقی و... گرفت. به این ترتیب می‌توان خطرات احتمالی آنژیوگرافی غیرضروری را کاهش داد.

بررسی تنها با یک تزریق ساده

در سی. تی. آنژیو، ماده حاجب (ماده‌ای برای افزایش کنتراست در پرتونگاری) با سرعت بالا در ورید دست تزریق می‌شود. سپس این ماده به قلب و بعد از آن به سایر ارگان‌های بدن منتقل می‌شود. با در نظر گرفتن زمان ورود ماده حاجب به شریان‌های ارگان مورد نظر از آن عکسبرداری می‌شود. برای مثال زمانی که ماده حاجب را به ورید دست تزریق می‌کنند حدود ۱۰ ثانیه بعد دارو به قلب وارد  و از آن خارج می‌شود. سپس حدود ۲۰ ثانیه بعد وارد عروق شکم می‌شود و حدود ۳۰ ثانیه بعد از آن به عروق پا می‌رود. قبلا برای تصویربرداری از شریان با دستگاه معمولی لازم بود بیمار را به اتاق آنژیوگرافی ببرند و شریان را در پا سوراخ کنند و این کار را انجام دهند. اما الان تنها با تزریق ماده حاجب در دست مثل سایر تزریق‌های وریدی این کار را انجام می‌دهند. به این ترتیب نیاز به انجام یک آنژیوگرافی معمولی که کاری وقت‌گیر و سخت است، کنار گذاشته می‌شود.

بیمار ۱۵ تا ۲۰ دقیقه بعد مرخص می‌شود

بیمار بعد از انجام عکسبرداری در سی. تی. آنژیوگرافی می‌تواند ۱۵ تا ۲۰ دقیقه بعد مرخص شود و مشکلی نخواهد داشت. سی. تی. آنژیوگرافی عمل دردناکی نیست. فقط گاهی‌اوقات زمانی که ماده حاجب با سرعت داخل ورید تزریق می‌شود ممکن است ورید پاره شود و ماده زیر پوست برود که البته این اتفاق بسیار نادر است و سالی یک یا دو بار بیشتر رخ نمی‌دهد. هزینه سی. تی.آنژیوگرافی تقریبا یک‌سوم آنژیوگرافی است. البته سی. تی. آنژیوگرافی انواع مختلفی دارد برای مثال می‌توان به سی. تی. آنژیوگرافی مغز، قلب، ریه و... اشاره کرد. هزینه آن بسته به نوع سی.تی. آنژیو و دولتی یا خصوصی بودن بیمارستان می‌تواند از ۱۰۰ تا ۶۰۰ هزار تومان متفاوت باشد. سی. تی. آنژیو توسط رادیولوژیست‌ها در مراکز مختلف دولتی و خصوصی پیشرفته کشور از جمله بیمارستان امام خمینی انجام می‌شود. حداقل ۱۰ تا ۱۲ دستگاه خیلی خوب برای انجام سی. تی. آنژیو در ایران موجود است.

چه زمانی آنژیوگرافی به سی. تی. آنژیو ترجیح داده می‌شود؟

گاهی‌اوقات شک بالینی پزشک مبنی بر اینکه بیمار گرفتگی رگ دارد، زیاد است. در چنین مواقعی از ابتدا بیمار آنژیوگرافی می‌شود. اما گاهی‌اوقات شک بالینی پزشک خیلی زیاد نیست. بنابراین سی. تی. آنژیو انجام می‌شود. در هر حال تکنیک سی. تی. آنژیو به اندازه آنژیوگرافی دقیق نیست. اگر احیانا سی. تی. آنژیوگرافی یک رگ تنگ را نشان بدهد این تنگی حتما باید با آنژیوگرافی تایید شود. یعنی اگر سی. تی. آنژیوگرافی نشان دهد رگ آنقدر تنگ است که نیاز به عمل جراحی دارد، جراح با گزارش سی. تی. آنژیو بیمار را به اتاق عمل نمی‌برد. بلکه مجدد آنژیوگرافی انجام می‌دهد و با گزارش آنژیوگرافی او را جراحی می‌کند. بنابراین اگر شک بالینی پزشک در مورد گرفتگی رگ زیاد باشد انجام سی. تی. آنژیوگرافی در واقع تحمیل یک هزینه اضافی به بیمار خواهد بود.

آنژیوگرافی چگونه انجام می‌شود؟

برای انجام آنژیوگرافی، بیمار در بیمارستان بستری و در محل کشاله ران یک سوراخ کوچک ایجاد می‌شود. سپس یک لوله باریک از رگ پا به داخل رگ‌های قلب فرستاده می‌شود. بعد از آن، مواد مورد نظر (ماده حاجب) به درون لوله تزریق می‌شود و به رگ‌های قلب منتقل می‌شود. در این حین از رگ‌ها عکس گرفته می‌شود تا گرفتگی عروق، درصد تنگی و اینکه کدام رگ و کجای رگ تنگ است، مشخص شود.

آنژیوگرافی دردناک نیست!

در آنژیوگرافی موضع مورد نظر برای وارد کردن لوله ابتدا با تزریق ماده بی‌حس‌کننده گزیلوکائین (همان بی‌حس‌کننده‌ای که در دندانپزشکی استفاده می‌شود) بی‌حس می‌شود و بعد از آن دیگر بیمار دردی حس نخواهد کرد و متوجه حرکت لوله در رگ نمی‌شود. بعد از انجام آنژیوگرافی نیز بیمار همانجا در بیمارستان بستری می‌شود و یک کیسه شن سنگین روی موضعی که لوله وارد آن شده بود، قرار می‌دهند تا جلوی خونریزی شریان را بگیرند و شریان جوش بخورد. جوش خوردن شریان به سادگی جوش خوردن ورید نیست. بنابراین لازم است کیسه شن روی آن فشار بیاورد تا رگ در موضعی که سوراخ شده بود ترمیم شود. تقریبا زمانی معادل صبح تا عصر بیمار باید در این حالت باشد و راه نرود و استراحت کند.

همیشه لازم نمی‌شود که بیمار شب را در بیمارستان سپری کند. فقط بیمارانی که احتمال عوارض برای‌شان زیاد است یک شب بستری می‌شوند. در واقع اگر بیمارستان تخت خالی داشته باشد سعی می‌کند همه بیماران را ۲۴ ساعت نگه دارد اما مراکزی که خیلی شلوغ هستند، بیمارانی که خطر برای‌شان کمتر است و هوشیار هستند، صبح آنژیوگرافی شده و عصر مرخص می‌شوند؛ هیچ مشکلی هم برای‌شان ایجاد نمی‌شود.

تصمیم‌گیری با پزشک است

یکی از مواردی که شک بالینی ایجاد می‌کند درد تیپیک قلبی است. این درد هنگام فعالیت ایجاد می شود. البته یکسری فاکتورهای خطر هم بر ایجاد این درد تاثیر گذارند. برای مثال اگر فرد دیابت یا فشار خون یا چربی خون بالا داشته باشد یا سیگار بکشد و در سنین میانسالی باشد و هنگام فعالیت مثلا بالا و پایین رفتن از پله احساس کند قفسه سینه‌اش درد می‌گیرد و با استراحت دردش فروکش می‌کند. در واقع دچار درد تیپیک قلبی شده است. چنین بیمارانی با احتمال ۹۰ درصد بالاگرفتگی رگ دارند و انجام سی. تی. آنژیوگرافی برای‌شان یک تکنیک اضافه است و باید مستقیما آنژیوگرافی شوند.

سی. تی. آنژیو زمانی کاربرد دارد که شک پزشک کم باشد و فقط بخواهد وجود مشکل قلبی را رد یا تائید کند. برای مثال اگر یک خانم جوان دچار دردی مبهم شده باشد و به فرض یک فاکتور خطر هم داشته باشد اما شک پزشک به گرفتگی رگ زیاد نباشد برای او سی. تی. آنژیوگرافی انجام می‌دهد. یا در مثالی دیگر اگر بیمار بخواهد یک جراحی غیر قلبی داشته باشد مثلا یک تومور قلبی داشته باشد اما هیچ فاکتور خطری برای گرفتگی رگ نداشته باشد می‌تواند سی. تی. آنژیوگرافی شود و اگر رگ سالم باشد جراح فقط آن تومور را بر می‌دارد.

آنژیوگرافی خطرناک نیست

عوارض و خطرات آنژیوگرافی بسیار کم است. مهم‌ترین عارضه آن حساسیت به ماده حاجب است که آن هم احتمالش کم است. این حساسیت ممکن است خود را به صورت تهوع و استفراغ یا خارش‌های پوستی نشان دهد یا در موراد خیلی شدیدتر ممکن است بیمار مانند هر حساسیت دیگری به شوک برود. البته این حالت بسیار نادر است و نباید ایجاد استرس کند. عارضه دیگر آنکه باز هم احتمالش کم است و بیشتر در کسانی دیده می‌شود که دیابتی هستند و مشکل کلیه دارند، نفروپاتی یا همان آسیب کلیه به دلیل تزریق ماده حاجب است.

البته پزشکان با تکنیک‌ها و تمهیداتی که از قبل در نظر می‌گیرند از رخداد آن پیشگیری می‌کنند. از دیگر عوارض آنژیوگرافی می‌توان به تهاجمی بودن تکنیک، آریتمی‌های قلبی، مشکل در بند آمدن خون در قسمتی که میله از آن وارد شده، ایجاد فیستول شریان به ورید، تجمع خون یا کبودی یا هماتوم موضعی و... اشاره کرد که پزشکان با رعایت نکات خاصی از ایجاد آنها پیشگیری می‌کنند. در کل اگر بخواهیم آنژیوگرافی را با یک تکنیک تهاجمی مقایسه کنیم، عوارض آن بسیار کمتر است و نگران‌کننده نیست. بیمار حین آنژیوگرافی به صورت مرتب مانیتور می‌شود یعنی فقط پزشک به تنهایی حضور ندارد و یک نفر دیگر مستقیما ضربان قلب بیمار را تحت‌نظر دارد و به محض ایجاد آریتمی، سریع میله را بیرون می‌کشد. همچنین اگر کسی زمینه آسم و آلرژی داشته باشد از قبل حتما به او داروی ضدحساسیت می‌دهند. اگر هم در بیمار همان لحظه حساسیت ایجاد کرده و تهوع و استفراغ کند، سریع همان موقع آمپول‌های لازم برایش تزریق می‌شود. بنابراین جای نگرانی وجود ندارد.

 شک بالینی چیست؟

در بیماری عروق قلبی براساس شرح حالی که بیمار می دهد و البته سن، جنس، وضعیت درد قلبی و وجود فاکتورهای خطر میزان شک بالینی پزشک به بیماری عروق کرونری مشخص می شود.

ابتلای بیمار به دیابت، فشارخون، چربی خون بالا و سابقه فامیلی از جمله ریسک فاکتورهای موثر در میزان شک بالینی پزشک محسوب می شوند و شدت و کیفیت درد، تشدید درد بیمار با ورزش و پاسخ بدن بیمار به قرص های زیرزبانی نیتروگلیسیرین نیز تعیین کننده وضعیت درد قلبی هستند.

پزشک بعد از شنیدن شرح حال بیمار و معاینه و مشاهده نوار قلب و انطباق وضعیت بیمار با جداول از پیش تعیین شده علمی در این خصوص، می تواند درصد شک بالینی فرد به بیماری عروق کرونری را به طور ضمنی مشخص کند؛

به طور مثال خانم ۲۰ ساله ای که با درد مشکوک قفسه سینه مراجعه می کند و هیچ کدام از ریسک فاکتورهای بالا را هم ندارد، شک بالینی ابتلای وی به بیماری عروق کرونری کمتر از ۱۰ درصد تخمین زده می شود اما برعکس مرد ۷۰ ساله ای که سابقه سال ها مصرف سیگار و ابتلا به بیماری فشارخون را دارد، شک بالینی بیش از ۷۰ درصد برای او تخمین زده خواهد شد.

 انتخاب روش تشخیصی براساس شک بالینی

در مواردی که شک بالینی ابتلا به بیماری عروق کرونری، کمتر از ۳۰ درصد باشد پزشک اغلب روش تشخیصی ساده تر و کم تهاجم تری مانند تست ورزش و اسکن هسته ای را انتخاب می کند چراکه در این موارد هدف پزشک بیشتر تشخیص اولیه این است که آیا فرد به بیماری قلبی مبتلا هست یا خیر؟

اما در مواردی که شک بالینی حدود ۵۰ درصد است و به عبارت دیگر در محدوده بینابین قرار دارد، منطقی ترین روش استفاده از سی تی آنژیوگرافی است.

در صورتی که شک بالینی بیماری عروق کرونری بیشتر از ۷۰ درصد باشد، آنژیوگرافی انتخاب مناسب تری خواهد بود چراکه احتمال ابتلای این فرد به بیماری قلبی بسیار بالاست؛ بنابراین استفاده از روش هایی مانند تست ورزش تنها وقت و هزینه بیمار را تلف خواهدکرد و به احتمال زیاد نتیجه این تست ها حکایت از وجود بیماری قلبی خواهد داشت و بعد از این تایید نیاز به آنژیوگرافی خواهد بود.

از سوی دیگر گاهی تست ورزش و اسکن هسته ای ممکن است نتیجه منفی کاذبی در مورد این بیماران به پزشک ارائه دهد.

 وقتی سی تی آنژیوگرافی از آنژیوگرافی عقب می ماند

بر کسی پوشیده نیست که دقت سی تی آنژیوگرافی به پیشرفته بودن دستگاه وابسته است. عروق کرونری در هر تپش قلب، دچار انقباض و انبساط می شوند و مدام در حرکت هستند؛ بنابراین دستگاه سی تی آنژیوگرافی باید بسیار دقیق و حساس باشد تا بتواند حرکات ریتمیک قلب را به درستی باز تولید کند و تصاویر سه بعدی عروق قلبی که فقط حدد ۲ تا ۳ میلی متر قطر دارند، مخدوش نشوند.

اگرچه در گذشته دستگاه های سی تی آنژیوگرافی در این زمینه مناسب نبودند اما خوشبختانه در نسل های جدید این دستگاه ها تا حدودی این مشکل رفع شده است.

سی تی آنژیو گرافی در واقع نوعی سی تی اسکن است با این تفاوت که در سایر سی تی اسکن ها فرد باید بی حرکت بایستد یا بخوابد تا دستگاه تصویر محل مورد نظر را اسکن کند اما دستگاه سی تی آنژیوگرافی قادر است از رگ در حال حرکت تصویر کامپیوتری ثبت کند؛ تصویری مجازی که به دلیل حرکت ماهیچه ها و در نتیجه عروق قلب(تپش قلب) به ناچار خیلی دقیق نخواهد بود.

اما آنژیوگرافی عروق کرونری به مراتب دقیق تر از دستگاه های سی تی آنژیوگرافی عمل می کند. در آنژیو گرافی عروق کرونری ماده حاجب به رگ تزریق شده و از رگ فیلمبرداری می شود؛ به همین دلیل تکان های رگ مانعی برای ثبت دقیق تصاویر نخواهند بود.

اگرچه در تشخیص اولیه بیماری عروق کرونری میزان دقت سی تی آنژیو گرافی و آنژیوگرافی عروق کرونری تقریبا به یک میزان قابل قبول است اما زمانی که نیاز به تشخیص دقیق محل تنگی عروق، طول تنگی و درصد آسیب عروق باشد، سی تی آنژیوگرافی هرگز دقت آنژیوگرافی عروق کرونری را ندارد و دقت این دو با هم قابل مقایسه نیست و فقط آنژیو گرافی عروق کرونری قادر به تشخیص این نکات ظریف است.

بنابراین در مواردی که شک بالینی ابتلا به بیماری عروق کرونری در فردی بیش از ۷۰ درصد است برای جلوگیری از اتلاف وقت و هزینه، بهتر است از همان ابتدا از روش تشخیصی آنژیوگرافی برای مشاهده جزییات آسیب عروقی استفاده شود.

در این موارد در صورتی که برای بیمار از سی تی آنژیوگرافی استفاده شود و سی تی آنژیوگرافی تنگی رگ بیمار را نشان دهد، نمی توان با تکیه بر این اطلاعات بیمار را برای جراحی ارجاع داد و باید بار دیگر آنژیوگرافی انجام شود تا جزییات گرفتگی رگ مشخص شده و سپس بیمار برای جراحی ارجاع داده شود.

به همین دلیل بهتر است در مواردی که شک بالینی بیش از ۷۰ درصد است از همان ابتدا از آنژیوگرافی عروق کرونری استفاده شود. در این موارد در صورت مشاهده تنگی در حین آنژیوگرافی عروق کرونری می توان آنژیوپلاس را هم که یک روش درمانی است، برای بیمار انجام داد.

 موارد ممنوعه سی تی آنژیو گرافی عروق کرونری

سی تی آنژیو گرافی عروق کرونری با همه معایب و محاسنش، نباید برای برخی از بیمار ها مورد استفاده قرار بگیرد. انجام سی تی آنژیو گرافی برای افرادی که دچار سکته قلبی شده اند یا در معرض سکته قلبی هستند، بسیار مخاطره آمیز بوده و می تواند باعث اتلاف وقت برای درمان و نجات جان بیمار شود. برای تشخیص جزییات گرفتگی عروق این افراد باید در اسرع وقت از روش آنژیو گرافی عروق کرونری استفاده کرد.

تفاوت هزینه آنژیوگرافی و سی تی آنژیوگرافی

نکته قابل توجه در تفاوت های آنژیوگرافی و سی تی آنژیوگرافی، در قیمت و صرف زمان برای بیمار است. بر اساس پیگیری های خبرنگار ما تعرفه آنژیوگرافی در یکی از بیمارستان های درجه یک، یک میلیون و ۴۰۰ هزار تومان است. این در حالی است که قیمت سی تی آنژیو حداکثر ۶۰۰ هزار تومان برای بیمار تمام می شود. ضمن اینکه در آنژیوگرافی بیمار ساعت ها بستری می شود اما سی تی آنژیو حداکثر یک ساعت وقت بیمار را می گیرد.

ناگفته نماند که هزینه های یاد شده در آنژیوگرافی که باید توسط پزشک مربوطه انجام شود، معمولا به صورت ۵۰-۵۰ بین پزشک و بیمارستان تقسیم می شود اما انجام سی تی آنژیو تنها در مراکز رادیولوژی صورت می پذیرد و بدین ترتیب پزشک هیچ گونه دخالتی در اخذ هزینه از سوی بیمار خود ندارد.

نکته دیگری که نباید از آن به سادگی گذشت تعیین سن و وضعیت ظاهری بیمار برای تجویز آنژیوگرافی یا سی تی آنژیو است. در بررسی های به عمل آمده مشخص شده که اصولا سی تی آنژیو برای بیماران کم سن که مشکوک به داشتن بیماری قلبی و جهت اطلاع از وضع بیمار در نظر گرفته می شود اما مشاهدات عینی خبر از توصیه پزشکان به این بیماران برای آنژیوگرافی در وهله نخست دارد.

کرامتی که با غفلت مسئولان نقص می شود

با تأسف باید گفت که علی‌رغم خدمات بسیاری که در بخش‌های گوناگون بهداشت و درمان کشور صورت می‌پذیرد، امّا نقض کرامت انسانی که پیامد مهم فقدان و خلأ اخلاق پزشکی است، یکی از اشکالات جدی در عرصه درمان است.  

نزدیک شدن ارتباط مالی میان بعضی از پزشکان و بیماران و شنیده شدن مسائل مالی به واسطه شرایط اقتصادی کنونی در کشور یکی از دغدغه‌هایی است که از نظر کارشناسان عاملی تهدیدکننده برای سلامت جامعه محسوب می‌شود. کسب درآمد از درمان بیماران در هر بعد و میزان چیزی است که به طور حتم اخلاق پزشکی را تحت تاثیر عواقب خطرناک خود قرار می‌دهد که با توجه به اهمیت این موضوع و شرایط اقتصادی، مخاطراتی را هم بر پیکره بهداشت درمان و بیمارستان‌های کشورمان تحمیل کرده است.

شاید وقت آن فرا رسیده باشد که حفظ و پاسداشت کرامت انسانی به عنوان یکی از دغدغه های اصلی متولیان بهداشت و درمان به ویژه پزشکان قرار گیرد و آنها در برخورد و مواجهه با بیماران، خود را ملزم به پاسداشت این کرامت کرده و از انجام هرگونه برخورد متناقض با این اصل انسانی بپرهیزند، هرچند که وظیفه اصلی متصدیان ارشد امور بهداشت در کشور را نیز نباید نادیده گرفت.