مفداایران؛ برابری و مساوات (عدالت) یکی از مهمترین شاخص‌ها برای محاسبه میزان موفقیت در سیاست‌های بهداشت و درمان محسوب می‌شود. مقوله "برابری" - که در دیدگاه‌های مختلف تعابیر متفاوتی دارد - عبارت است از:
الف) برابری مصرف: همه یک نوع خدمات دریافت کنند که مغایر بحث کارآیی است.
ب) بهداشت برابر: بسیار بلندپروازانه است و عملیاتی نیست.
ج) دسترسی (بهره‌مندی براساس نیاز): این مسئله بطور محدود برابری جغرافیایی را مطرح می‌نماید، یعنی درمان یکسان برای نیاز یکسان.
د) ارائه خدمات بهداشتی درمانی براساس مفید بودن: بدین معنی که آیا کسی که خدمات را دریافت می‌کند از آن سود می‌برد یا نه. این تعریف مورد حمایت اقتصاددانان است اما در عمل استفاده از آن مشکل به نظر می‌رسد (فضائلی، یدالهی ص۱، ۹۱۳۸۷)
تعهدات و الزامات ناشی از عدالت در سلامت
اخلاق پزشکی تعهدات و الزامات ناشی از عدالت را در سه دسته تقسیم بندی نموده است که عبارتند از:
۱ـ عدالت توزیعی: توزیع منصفانة سرمایه‌ها
۲ـ عدالت رویه‌ای: عدالت در اجرای قوانین قابل قبول اخلاقی
۳ـ عدالت تعاملی: عدالت در رعایت حقوق مردم
مطالعات نشانگر این واقعیت است که هرچه درجه بی‌عدالتی اقتصادی - اجتماعی درون جامعه‌ای بیشتر باشد، شیب درجه بی‌عدالتی در سلامت تندتر است و در نتیجه، گروه‌های با درآمد متوسط در یک جامعه با برابری کمتر، بهداشت و درمان بدتری نسبت به گروه‌های مشابه و یا حتی فقیرتر در جامعه‌ای با برابری بیشتر خواهند داشت. لذا نابرابری در سلامت را می‌توان از معیارهای بی‌عدالتی اجتماعی به حساب آورد. مطالعات انجام شده در کشورهای کم درآمد نشان می‌دهد که ۲۵ - ۲۰ درصد از کل هزینه‌های سلامت صرف یک درصد از جمعیت می‌شود و تقریباً ۶۰ درصد از کل هزینه‌ها به مصرف ۱۰ درصد جمعیت می‌رسد (حاجی زاده، ۱۳۸۸ .(
در فصلنامه "سلامت کار ایران" (دوره ششم شماره یک) به نقل از علی اصغر فرشاد می‌بینیم که سه مورد از هفت شاخص تعیین کننده در زمینه تفاوت‌های وضعیت، بی‌عدالتی در این حیطه محسوب می‌شوند. این موارد شامل:
۱. رفتارهای مخرب سلامت در جایی که امکان انتخاب شیوه‌های زندگی شدیداً محدود شده
۲. دسترسی ناکافی به خدمات ضروری سلامت و نیز خدمات عمومی
۳. انتخاب طبیعی یا فعالیت‌های اجتماعی مرتبط با سلامت که سبب سوق دادن افراد ضعیف به سمت طبقات پایین‌تر اجتماع می‌گردند.
موارد دیگر چون تفاوت طبیعی و بیولوژیکی، اتخاذ آگاهانه رفتار مخرب سلامت مثل سیگار کشیدن، مزایای گذرای سلامت یک گروه نسبت به گروه دیگر در زمانی که این گروه اولین گروهی بوده‌اند که یک رفتار ارتقا دهنده سلامتی را اتخاذ نموده‌اند، به طور طبیعی تحت عنوان بی‌عدالتی در سلامتی طبقه بندی نمی‌شوند.
همچنان که می‌دانید تنوع‌های طبیعی بین افراد وجود دارد. هر انسانی از نظر وضعیت سلامت با انسان دیگر متفاوت است. این محال است که تمام افراد انسان در وضعیت سلامت یکسانی باشند، از بیماری های یکسانی رنج ببرند و یا پس از طول عمر خاصی فوت کنند. این هدف، هدفی دست نیافتنی است و علاوه بر این مطلوب هم نمی‌باشد. بنابراین آن دسته از اختلافات در سلامت که با تنوع های بیولوژیکی مرتبط‌اند، غیرقابل اجتناب می‌باشند نه ناعادلانه. مثلا شیوع بالای بیماری‌های قلبی در مردان هفتاد سال و بالاتر در مقایسه با مردان بیست ساله، احساس بی عدالتی و غیر منصفانه بودن را ایجاد نمی‌کند. زیرا این مسئله به دلیل فرآیند طبیعی پیر شدن رخ می‌دهد.
برخی اختلافات بین سلامت مرد و زن در دسته اختلافات بیولوژیک قرار می‌گیرند. مثلا ناخوشی‌های ناشی از مشکلات اختصاصی مرتبط با جنس از قبیل سرطان تخمدان و رحم و بروز بالاتر استئوپروز در زنان مسن در مقایسه با مردان در موقعیت سنی مشابه که به وضوح به اختلافات بیولوژیک بین مرد و زن مرتبط است و ناشی از بی‌عدالتی اجتماعی و تاثیر محیط نمی‌باشد. هرچند که اغلب اختلافات بین گروه‌های مختلف در اجتماع( از جمله بین زن و مرد) جزء زمینه‌های بیولوژیک محسوب نمی‌گردند. قضاوت در خصوص موقعیت‌های ناعادلانه از زمانی به زمان دیگر و از مکانی به مکان دیگر متفاوت است. اما معیار مورد استفاده در این موارد، درجه قدرت انتخاب است. در جایی که مردم هیچ قدرت انتخابی در خصوص شرایط کاری و زندگی خود ندارند و یا قدرت بسیار کمی دارند. بیشتر احتمال دارد که تفاوت‌های سلامت منتج شده، ناعادلانه در نظر گرفته شوند تا آن دسته از مخاطراتی که توسط خود مردم به صورت داوطلبانه و آزاد انتخاب شده‌اند. عدالت در سلامت دلالت بر این دارد که کسی به طور ایده آل باید فرصت عادلانه‌ای برای دستیابی به ظرفیت کامل سلامت خود داشته باشد و واقع بینانه‌تر این که هیچ کسی نباید از به دست آوردن این ظرفیت‌ها محروم گردد، البته به شرطی که موانع سر راه قابل اجتناب باشند.
وضعیت عدالت در سلامت در ایران
سازمان بهداشت جهانی در سال ۱۹۸۷ ،نابرابری در بهداشت را در بیانیه آلماتا اعلان نمود و تأکید کرد که این فاصله در حال گسترش است. مستندات فراوان در کشورهای فقیر و غنی و از جمله در ایران دلالت بر این امر دارد که در گروه‌های فقیر و آسیب پذیر، درصد بیماری و مرگ و میر نسبت به گروه‌های برخوردار، بیشتر است. روستاییان بیش از شهرنشینان در معرض مرگ و میر هستند و گروه‌های فقیر و آسیب پذیر بیماری‌های شدیدتر و در سنین پایین تر را تجربه می‌کنند. به علاوه آمارهای جهانی شواهد اسفناکی را در زمینه وجود نابرابری در سلامت در درون و برون کشورهای دنیا به نمایش می‌گذارد.
در کشور ما نیز زیرساخت‌های سلامت ارتقاء و بهبود یافته است و دسترسی به خدمات اولیه بهداشت در روستاها و شهرها به شدت گسترش پیدا کرده، امید به زندگی در دهه پنجاه از ۵۷ سال به ۷۲ سال رسیده است، ایمن سازی در مقابل بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن برای همه بالاتر از ۹۰ درصد پوشش داشته است، مرگ و میر کودکان زیر ۵ سال از ۵۴.۸ در روستاها به ۳۳ مرگ به ازای هر ۱۰۰۰ تولد زنده رسیده است، مرگ و میر مادران کاهش پیدا کرده است، تعداد پزشکان به ازای هر ۱۰۰۰ نفر از ۴۸ به ۷۸ صدم رسیده است، دسترسی به آب آشامیدنی سالم در مناطق روستایی از ۶۷.۷ درصد به ۸۹ درصد و در شهرها به حدود ۱۰۰ درصد رسیده است، برنامه پزشک خانواده در روستاها و در بسیاری از شهرهای کوچک در سطح وسیع انجام شده و موجب دسترسی مردم با سهولت بیشتر به پزشکان و خدمات پزشکی شده است. اگرچه در حوزه سلامت علیرغم برخی مشکلات به طرف عدالت حرکت کرده‌ایم اما همه فعالیت‌هایمان هنوز عدالتمدار نیست.
در کشورهای توسعه یافته، سلامت افراد جامعه به لحاظ برخورداری از امکانات و برنامه ریزی، در اولویت اول تا پنجم قرار دارد. (اکبری، ۱۳۸۵).
براساس آخرین گزارش سازمان جهانی بهداشت، در میان کشورهای مدیترانه شرقی سهم پرداختی مردم در ایران از هزینه‌های درمانی بین ۵۱ تا ۹۰ درصد است. به گفته مرضیه وحید دستجردی به نقل از جام جم مردم ایران ۵۴.۶ از هزینه های درمانی خود را می‌پرداختند. همین روزها ایسنا به نقل از قائم مقام وزارت بهداشت نوشت بدترین نوع فقر، فقر ناشی از بیماری است. وقتی بیماری علت فقر است، فرد نمی تواند کار کند، هزینه های بالایی را متحمل می شود و در حلقه معیوب می افتد. طبق اعلام سازمان جهانی بهداشت در دنیا سالانه ۱۰۰ میلیون نفر به خاطر هزینه های بهداشتی و درمانی زیر خط فقر می روند، در حالی که نصف مردم دنیاخدمات بهداشتی درمانی ناقص دریافت می کنند. حریر چی با اشاره به این که این آمار در کشور ما قبل از اجرای طرح تحول سلامت ۰.۸۳ درصد بود، تصریح کرد: یعنی سالانه ۰.۸۳ مردم ما زیر خط فقر می رفتند. این آمار شامل ۶۸۰ نفر می شود. بعد از اجرای طرح تحول سلامت اتفاقات مهمی افتاد. این آمار در حال حاضر ۰.۵۱ درصد است که شامل حدود ۴۳۰ نفر می شود.
منابع: مقاله عدالت در سلامت و جایگاه آن در اخلاق پزشکی از فصلنامه اخلاق پزشکی سال سوم شماره دهم زمستان ۸۸ ، فصلنامه "سلامت کار ایران" (دوره ششم شماره یک)، جام جم آنلاین سال ۹۲، ایسنا اردیبهشت ۹۸
تهیه و تنظیم: زهرا تکرلی دانشجوی سال سوم پزشکی و دبیر سرویس علمی پژوهشی مفدا ایران
ارسال نظر