به گزارش مفدا اصفهان، چهل و هفتمین جلسه «عصرانه داغ سلامت» و چهارمین نشست تخصصی تفکر سیستمی با محوریت "رویکرد سیستمی به مدیریت خطاهای پزشکی"، روز دوشنبه ۲۷ بهمن ماه ۱۴۰۴ در تالار شهید بهشتی برگزار شد. اساتید برجسته از جمله دکتر لامعی، دکتر احمدزاده و دکتر سیبویه با استناد به موارد قصور پزشکی، تأکید کردند که تمرکز بر مقصر دانستن افراد (تفکر نیوتنی) راه به جایی نمی‌برد و تنها با نگاه به ساختارها و ریشه‌های سیستمی (تفکر کل‌نگر) می‌توان به ارتقاء ایمنی بیمار کمک کرد.

این نشست با بحث‌های عمیق پیرامون تغییر پارادایم از فردگرایی به سیستم‌گرایی آغاز شد.

محورهای اصلی مورد بحث اساتید:

1. نقد نگاه نیوتنی: دکتر لامعی با اشاره به یک قصور پزشکی در سال ۸۱ که منجر به اخراج ۷ نفر شد، بیان کردند که رویکرد متداول ما برای یافتن مقصر، نادیده گرفتن روابط و ساختارهای سیستمی است که بستر بروز خطا را فراهم کرده‌اند. ایشان تأکید کردند که خطاهای پزشکی "امرجنت" (نوظهور) هستند و تمرکز صرف بر پزشک و پرستار، تفکر نیوتنی و جزئی‌نگر است.
2. سهم سیستم در خطا: دکتر سیبویه با استناد به دیدگاه ادواردز دمینگ، آماری تکان‌دهنده ارائه دادند که ۹۴ درصد مشکلات ناشی از سیستم است و تنها ۶ درصد افراد مقصر هستند. ایشان لزوم نگاه به ریشه‌ها، ساختارهای مسبب خطا و تفکر کل‌نگر به جای بهینه‌سازی جزء را برجسته ساختند.
3. ابزارهای تفکر سیستمی: دکتر احمدزاده چارچوبی برای طرح سوالات سیستمی معرفی کردند: باید از "چه کسی" (Who) به "چرا" (Why) و از "چرا" به "چه کسی" رسید؛ همچنین پرسش کلیدی این است که "سهم من در خطا چقدر است؟" و نباید با رسانه‌ای کردن خطاها، اعتماد عمومی به نظام سلامت خدشه‌دار شود.

تعاریف تخصصی ارائه شده در جلسه:
آسیب پزشکی: رخدادی نوظهور که در آن ظرفیت‌های تطبیقی بازیگران انسانی، رویه‌ها و فناوری‌ها در مواجهه با شرایط بالینی متغیر، از آستانه تاب‌آوری فراتر رفته و سیستم شکست می‌خورد. (مانند مزه قورمه سبزی که از ترکیب مواد مختلف حاصل می‌شود).
خطای پزشکی: کنش‌ها یا عدم کنش‌هایی که ظرفیت‌های تطبیقی نظام سلامت (انسان، رویه، فناوری و بدن بیمار) را به چالش کشیده و مسیر سیستم را به سوی بروز آسیب هموار می‌سازد.

در این نشست تخصصی، اساتید دیگری همچون دکتر عادلی، دکتر صفارزاده و دکتر کاشفی نیز به صورت حضوری و مجازی به تبادل نظر پرداختند.

این جلسه که پایان‌بخش سلسله جلسات سال جاری بود، با تقدیر از دست‌اندرکاران برگزاری به پایان رسید.

تهیه خبر: معصومه حسینی